แบบสำรวจความต้องการวัคซีน Covid-19

หมายเหตุ แบบฟอร์มนี้เป็นแบบฟอร์มสำรวจ ไม่ใช่การลงทะเบียนจองวัคซีน

COVID Vaccine inquiry survey Thai (NEW)
คุณเคยลงทะเบียนประวัติคนไข้กับทางโรงพยาบาลบีเอ็นเอชหรือไม่
หากไม่ทราบเลขประจำตัวผู้ป่วย โปรดคลิกที่นี่และกดส่งข้อความเพื่อรับ HN ของท่าน
ความสนใจวัคซีนโควิด 19
ต้องการระบุยี่ห้อหรือไม่
บริการด้านสุขภาพอื่นๆที่ท่านสนใจ (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
กรุณาระบุรายการวัคซีน (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
      ทั้งนี้ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจเป็นอย่างดีถึง นโยบายความเป็นส่วนตัวและยินยอมเปิดเผยข้อมูลให้แก่คณะแพทย์, พยาบาล, เจ้าหน้าที่ หรือบุคลากรโรงพยาบาลบีเอ็นเอช ที่เกี่ยวข้อง
ข้าพเจ้ายินยอมให้ทางโรงพยาบาลเก็บข้อมูลแบบสำรวจ และประมวลผลแบบสำรวจนี้
ข้าพเจ้ายินยอมให้โรงพยาบาลติดต่อข้าพเจ้าเพื่อนำเสนอ ข้อมูลข่าวสาร และบริการที่เกี่ยวข้อง

Health Products สินค้าสุขภาพ

คุณแม่ตั้งครรภ์

คุณแม่ให้นมบุตร

วิตามินผู้หญิง

วิตามินผู้ชาย

ของใช้สำหรับเด็ก

อาหารสุขภาพ

แพคเกจตรวจสุขภาพ

สินค้าวัย Silver Age