BNH 21 Project Glaucoma Survey Form
เพศ
คุณมีประวัติการรักษาที่โรงพยาบาล บีเอ็นเอช หรือไม่
คุณมีโรคประจำตัว หรือไม่
ความถี่ในการตรวจสุขภาพตาของคุณ
ปกติคุณใช้เวลากับการใช้โทรศัทพ์มือถือ หรือ คอมพิวเตอร์ วันละกี่ ชั่วโมง โดยประมาณคะ?
คุณมีปัญหาเกี่ยวกับสายตาหรือไม่คะ?
คุณใส่คอนแทคเลนส์เป็นประจำหรือไม่?
คุณเคยผ่าตัดเลสิค (LASIK) มาก่อนหรือไม่
คนในครอบครัวเป็นโรคต้อหินหรือไม่
คุณใช้หรือเคยใช้ยาที่มีผลต่อตา หรือยาสเตียรอยด์หรือไม่
อาการ/ปัญหาเกี่ยวกับดวงตาของคุณในปัจจุบัน
คุณมีแผนที่จะมาปรึกษาแพทย์เรื่องปัญหาตาเมื่อใด
คุณมีความสนใจ/สะดวกปรึกษาแพทย์ในรูปแบบใด
ทางโรงพยาบาลมีบริการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับสุขภาพตาเบื้องต้นโดยไม่มีค่าใช้จ่าย ท่านสนใจให้เจ้าหน้าที่ติดต่อกลับหรือไม่
วันและเวลาที่สะดวกให้เจ้าหน้าที่ติดต่อกลับเพื่อให้คำแนะนำเบื้องต้น
ช่วงเวลา
The M BRACE ยืนยันจะปกป้องข้อมูลและความเป็นส่วนตัวของท่าน โดยเราจะเสนอเนื้อหาหรือบริการตามข้อมูลของคุณ หรือในเรื่องที่เราคาดว่าคุณสนใจ กรุณากดเลือกที่ช่องด้านล่างหากคุณรับทราบและให้ความยินยอมให้โรงพยาบาลติดต่อกลับหรือส่งข้อมูลความรู้ด้านสุขภาพต่อไป