ชื่อ-นามสกุล *

อายุ *

เพศ *

ชาย

หญิง

เบอร์โทรศัพท์ *

Email

คุณแต่งงานแล้วหรือยัง *

แต่งงานแล้ว"มี"ทะเบียนสมรส

แต่งงานแล้ว"ไม่มี"ทะเบียนสมรส

ยังไม่ได้แต่งงาน"ไม่มี"ทะเบียนสมรส

ท่านเคยมีประวัติการตั้งครรภ์หรือไม่ *

เคย

ไม่เคย

ท่านเคยปรึกษาแพทย์เกี่ยวกับปัญหามีบุตรยากหรือไม่ *

เคย

ไม่เคย

หาก เคย โปรดระบุ *

ท่านพยายามมีบุตรมาแล้วอย่างน้อยกี่ปี *

ท่านเคยมีประวัติการแท้งหรือการตั้งครรภ์ผิดปกติหรือไม่ *

เคย

ไม่เคย

หาก เคย โปรดระบุ *

ท่านเคยมีการผ่าตัดเกี่ยวกับมดลูก/รังไข่หรือการผ่าตัดอย่างอื่นหรือไม่ *

เคย

ไม่เคย

หากเคยโปรดระบุ *

ประจำเดือนของท่านมาสม่ำเสมอหรือไม่ *

สม่ำเสมอ

ไม่สม่ำเสมอ

ท่านมีอาการปวดประจำเดือนผิดปกติหรือไม่ *

ไม่มีอาการ

ปวดเล็กน้อย

ปวดปานกลาง

ปวดมาก

ท่านเคยตรวจคุณภาพของ Sperm หรืิอไม่

เคย

ไม่เคย

ท่านคิดว่า ณ ปัจจุบันโปรแกรมใดเป็นประโยชน์ต่อคุณมากที่สุด

การแช่แข็งไข่ (Egg Freezing)

การตรวจคุณภาพของน้ำเชื้อ ( Semen Analysis)

การทำเด็กหลอดแก้ว (IVF)

การตรวจสุขภาพก่อนมีบุตร

การฉีดเชื้อผสมเทียม (IUI)

The M BRACE จะปกป้องข้อมูลและความเป็นส่วนตัวของคุณ โดยเราจะเสนอเนื้อหาหรือบริการตามข้อมูลของท่าน หรือในเรื่องที่เราคาดว่าคุณอาจจะสนใจ กรุณาติ๊กช่องด้านล่างนี้หากคุณรับทราบและต้องการให้เราติดต่อคุณต่อไป

ยืนยันนำข้อมูลไปประมวลผลเพื่อให้คำปรึกษาวางแผนสำหรับการมีบุตรในอนาคตในรูปแบบเฉพาะบุคคล

ยืนยันนำข้อมูลเพื่อส่งเนื้อหาหรือบริการตามข้อมูลของท่าน

แบบสอบถามเพื่อช่วยวางแผน

สำหรับการมีบุตรในอนาคต

ในรูปแบบเฉพาะบุคคล

PROMOTION

แบบสอบถามเพื่อช่วยวางแผน

สำหรับการมีบุตรในอนาคต

ในรูปแบบเฉพาะบุคคล

PROMOTION

เข้าสู่ระบบ

ลงทะเบียน